Dna moczanowa (łac. arthritis urica), zwana także artretyzmem czy skazą moczanową, to schorzenie spowodowane hiperurykemią, czyli zbyt wysokim poziomem kwasu moczowego we krwi (powyżej 6,8 mg/dl) i zapoczątkowanym łańcuchem reakcji zapalnych. Choć dokładnie opisano ją już w wiekach XVII i XVIII, nadal wiedza o niej nie jest w społeczeństwie powszechna.
Co to jest dna moczanowa?
Kwas moczowy powinien rozpuszczać się we krwi i przenikać przez nerki do moczu. Niekiedy jednak organizm wytwarza go zbyt dużo, a nerki wydalają go za mało. Konsekwencją tego jest tworzenie się ostrych, igiełkowatych kryształów moczanu sodu w stawach, tkankach, a następnie narządach, co staje się przyczyną nagłego silnego bólu i obrzęku. Dna moczanowa występuje u mniej więcej 20 procent osób z podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi. Znacznie częściej u mężczyzn, u których zwykle rozwija się w wieku 30–50 lat, niż u kobiet, u których objawy zazwyczaj pojawiają się po okresie menopauzy.
Dna moczanowa – objawy
Typowy napad dny moczanowej – dotykający stawu śródstopno-paliczkowego – określany jest jako podagra. Występuje u 95 procent chorych na dnę moczanową. Obrębu palucha u stopy dotyczą zwykle pierwsze objawy dny moczanowej, ale może ona zajmować także stawy skokowe, kolanowe (gonagra) czy łokciowe i nadgarstkowe (chiragra). Ból, często trudny do zniesienia, któremu mogą towarzyszyć gorączka oraz uczucie zmęczenia, zwykle ulega nasileniu nocą i najbardziej dokucza w pierwszych kilkunastu godzinach, a później stopniowo zaczyna ustępować. Zaatakowany staw staje się opuchnięty, ciepły i zaczerwieniony. Skóra wydaje się błyszcząca, napięta, naskórek szybko się złuszcza. U niektórych pacjentów wymienione dolegliwości stawowe ustępują po kilku dniach, u innych trwają kilka tygodni. Po tak zwanym okresie międzynapadowym po kilku lub kilkunastu miesiącach znów następuje ostry stan zapalny w obrębie stawów. Kolejne napady mogą trwać dłużej i obejmować większą liczbę stawów. Wraz z postępem choroby stopniowo skraca się czas między kolejnymi napadami dny moczanowej.
Osoba dotknięta dną moczanową po pewnym czasie wraz z postępem choroby może nie być w stanie normalnie się poruszać. Oprócz odczuwania intensywnego bólu i zmagania się z ograniczonym zakresem ruchów w stawach chorzy muszą się liczyć ze znacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia kamicy nerkowej. Schorzenie może również doprowadzić do kolki nerkowej – bardzo silnego, kłującego bólu w okolicy lędźwiowej, wywołanego obecnością kamieni w drogach moczowych.
Dna moczanowa – przyczyny
Bezpośrednią przyczyną dny moczanowej jest zbyt wysokie stężenie kwasu moczowego we krwi. Przyczyn tego stanu może być kilka:
- niewłaściwa dieta – bogata w czerwone mięso i owoce morza (kwas moczowy jest produktem końcowym powstającym w wyniku rozpadu zawartych tam puryn),
- spożywanie napojów alkoholowych, zwłaszcza piwa, i soków słodzonych fruktozą,
- nadwaga i otyłość – organizm produkuje więcej kwasu moczowego, który nerkom trudniej usunąć,
- współwystępujące choroby – nieleczone nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność nerek, problemy kardiologiczne, nowotwory (w wypadku niewydolności nerek za rozwój objawowej dny odpowiedzialne jest upośledzone wydalanie kwasu moczowego, a w chorobach nowotworowych, takich jak białaczka, do zwiększenia stężenia kwasu moczowego we krwi dochodzi na skutek rozrostu i nadmiernego rozpadu komórek szpiku),
- stosowanie niektórych leków – w tym aspiryny i preparatów kontrolujących nadciśnienie oraz środków moczopędnych,
- uwarunkowania genetyczne – zespół Lescha-Nyhana (dziedziczne zaburzenie spowodowane niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej).
Czym od dny moczanowej różni się dna rzekoma
Przy chondorkalcynozie (zwanej dną rzekomą) – inaczej niż przy dnie moczanowej – w płynie stawowym obserwuje się obecność pirofosforanu wapnia. Przy czym dotyczy ona zwykle stawów kolanowych. Również w tym schorzeniu do ostrego zapalenia stawów dochodzi nie u wszystkich chorych. Odczuwane dolegliwości nie są tak silne i nie narastają z równą gwałtownością jak w dnie moczanowej. W większości przypadków dna rzekoma rozwija się po 50. roku życia i jest znacznie częstsza u mężczyzn niż u kobiet.
Co należy zrobić po wystąpieniu objawów dny moczanowej
W razie wystąpienia ataku dny moczanowej należy się zgłosić do lekarza pierwszego kontaktu, który będzie mógł potwierdzić diagnozę i wykluczyć inne możliwe przyczyny zapalenia stawów (istnieją bowiem inne schorzenia, które mogą powodować podobne objawy). Jeśli po obszernym wywiadzie i badaniu fizykalnym uzyska się potwierdzenie, że powodem objawów może być napad dny, następnym krokiem będzie konsultacja u specjalisty reumatologa i sprawdzenie stężenie kwasu moczowego we krwi oraz pobranie próbki płynu wewnątrzstawowego i jej badanie pod mikroskopem, uwidaczniające kryształy moczanowe. Często też wykonuje się RTG stawu, badanie ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową, pozwalające zlokalizować nadżerki dnawe lub zwężenia szczeliny stawowej. Pacjenci ze stwierdzoną dną moczanową przez kolejne lata muszą pozostawać pod stałą kontrolą lekarza monitorującego poziom kwasu moczowego we krwi pacjenta i przebieg leczenia.
Leczenie i profilaktyka napadów dny moczanowej
Celem leczenia dny moczanowej jest jak najszybsze uśmierzenie dolegliwości bólowych oraz zapobieżenie atakom choroby w przyszłości. Im wcześniej wykryje się schorzenie i podejmie właściwe leczenie, tym większe są szanse na złagodzenie uciążliwych dolegliwości i leczenie powikłań. Przy czym inne leki mają zastosowanie podczas łagodnego napadu, a inne przy dolegliwościach silniejszych. W łagodzeniu objawów ataku pomocne mogą się okazać:
- duże dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofenu) i glikokortykosteroidy,
- kolchicyna, która obniża poziom kwasu moczowego we krwi, ale nie może być stosowana długotrwale,
- leki zmniejszające produkcję kwasu moczowego (allopurynol, febuksostat),
- leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego z moczem (np. probenecyd).
Niektóre leki moczopędne stosowane w leczeniu nadciśnienia (np. furosemid, hydrochlorotiazyd, losartan) mogą zwiększać stężenie kwasu moczowego we krwi, dlatego konieczna jest ich zamiana na inne preparaty.
Terapia dny moczanowej polega nie tylko na leczeniu farmakologicznym, lecz także na dokonaniu zmiany stylu życia i wypracowaniu właściwych nawyków żywieniowych, ponieważ nie istnieje lekarstwo zdolne wyleczyć dnę moczanową. Jednak dzięki współpracy z lekarzem i przestrzeganiu określonych zasad można nie tylko skutecznie złagodzić objawy, lecz także zmniejszyć częstotliwości ataków dny moczanowej, a tym samym znacznie poprawić jakość życia chorego.
W profilaktyce nawrotów dny moczanowej w okresie bezobjawowym pacjentom zaleca się:
- modyfikację diety (spożywanie białka roślinnego zamiast pochodzącego z mięsa),
- redukcję masy ciała,
- dbanie o odpowiednie nawodnienie (minimum 2 litry wody dziennie),
- aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności,
- unikanie picia alkoholu.
Nie wolno również zapomnieć o równoległym leczeniu chorób i schorzeń sprzyjających współistnieniu dny moczanowej.
Fizykoterapia w dnie moczanowej
W przypadku dny moczanowej dolegliwości bólowe oraz stan zapalny mogą pomóc zmniejszyć odpowiednie zabiegi fizykoterapeutyczne. Promieniowanie UV może usprawnić wydzielanie kwasu moczowego przez nerki. Zastosowanie mają również ultradźwięki, kąpiele lecznicze, jonoforeza z wykorzystaniem odpowiedniego leku, magnetoterapia i magnetostymulacja (pole elektromagnetyczne małej częstotliwości).
Ich zadaniem jest również zapobieganie nawrotom i minimalizowanie uszkodzeń stawów.
Dieta wskazana dla osób z dną moczanową
Przestrzeganie odpowiedniej diety przez osoby z dną moczanową, a zatem unikanie produktów bogatych w puryny, jest niezbędnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego, ponieważ dzięki obniżeniu poziomu kwasu moczowego we krwi zmniejsza się ryzyko nawrotu ataku dny moczanowej. W szczególności należy znacznie ograniczyć spożycie mięsa (przede wszystkim wieprzowiny, wołowiny i ich podrobów), ryb (zwłaszcza tłustych), a także grzybów (pieczarki), serów topionych i pleśniowych, a także herbaty, czekolady czy kakao. Warto całkowicie zrezygnować z picia alkoholu i słodzonych fruktozą gotowych soków.
Składniki wykluczone z diety należy zastąpić chudym mięsem drobiowym, produktami zbożowymi, wybranymi warzywami oraz miodem. Prawdopodobnie czynnikami zmniejszającymi ryzyko dny moczanowej jest picie kawy, przyjmowanie witaminy C oraz spożywanie nabiału. Obniżeniu stężenia kwasu moczowego, zwłaszcza u osób w starszym wieku, będzie służyć picie dużej ilości wody. Niekiedy zaleca się też picie ziół o działaniu moczopędnym (pokrzywa, mniszek, skrzyp, nawłoć).
Powikłania nieleczonej dny moczanowej
Nieleczona dna moczanowa po latach może przyjąć postać przewlekłą. Odkładające się kryształy moczanu sodu mogą doprowadzić do uszkodzenia chrząstek i stawów, a także uciskać na nerwy i naczynia. Odkładanie się kamieni w układzie moczowym będzie sprzyjać rozwojowi kamicy moczowej.
Szacuje się, że obecnie dna moczanowa może dotyczyć 2 procent populacji krajów rozwiniętych. W ostatnich dekadach notuje się znaczny wzrost przypadków zapadania na tę chorobę i prognozuje się, że z roku na rok na dnę moczanową zapadać będzie niestety coraz więcej osób.
Źródła:
- Andrzej Szczeklik, Interna Szczeklika, Kraków 2022.
- Filip Raciborski, Maria Maślińska, Anna Kłak, Andrzej Szczypiór, Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje, The Health Care Institute, 2015.
- George Nuki, Michael Doherty, Pascal Richette, Aktualne postępowanie w dnie moczanowej. Praktyczne wskazówki z wytycznych EULAR 2016, Polish Archives of Internal Medicine 2017; nr 127, s. 267–277.
- Magdalena Ciupińska, Wpływ chorób ogólnoustrojowych na rozwój patologii stóp, [w:] Podologia, pod red. M. Klamczyńskiej i M. Ciupińskiej, Warszawa 2020, s. 83–84.
- Mariusz Puszczewicz, Bogna Grygiel-Górniak, Dna moczanowa – nowe mechanizmy molekularne i możliwości terapeutyczne, przegladreumatologiczny.pl.
- Zofia Guła, Dna moczanowa, www.mp.pl.
